可跨省醫(yī)保直接結(jié)算治療費用的門診慢特病增至10種

異地就醫(yī)結(jié)算更便利（政策解讀·問答）

本報記者 孫秀艷

12月1日，全國醫(yī)保上線慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結(jié)算服務。至此，可跨省醫(yī)保直接結(jié)算相關治療費用的門診慢特病增至10種。

近年來，基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革持續(xù)推進。國家醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示：前三季度，全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算惠及參保群眾近1.7億人次，減少資金墊付1429.69億元，同比分別增長101.14%、29.37%。其中，全國門診費用跨省直接結(jié)算1.59億人次，同比增長108.43%。在門診費用跨省直接結(jié)算中，門診慢特病相關治療費用跨省直接結(jié)算622.07萬人次，減少個人墊付63.84億元，同比分別增長224.91%、242.99%，增幅明顯。

今年9月，《關于進一步加強異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務的通知》《關于穩(wěn)妥有序擴大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍的通知》印發(fā)，標志著跨省異地就醫(yī)結(jié)算改革從擴面服務轉(zhuǎn)向優(yōu)服務與強管理并舉的新階段。新規(guī)出臺會帶給參保人哪些新的便利？近日，國家醫(yī)保局有關負責人進行了解讀。

問：門診慢特病跨省直接結(jié)算病種擴圍，為參保人帶來哪些便利？

答：2021年我國啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結(jié)算試點。截至今年8月底，全國門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)達到6.90萬家，實現(xiàn)每個縣都有一家門診慢特病定點醫(yī)療機構(gòu)。5種門診慢特病跨省結(jié)算費用（含手工報銷和直接結(jié)算）已經(jīng)占到所有門診慢特病跨省結(jié)算費用的80%以上。

加之今年12月1日新增的5種門診慢特病，截至目前，全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地均能提供10種門診慢特病相關治療費用跨省醫(yī)保直接結(jié)算服務。參保人可登錄國家醫(yī)保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區(qū)，點擊查詢服務下的“異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢”，查詢定點醫(yī)療機構(gòu)門診慢特病結(jié)算開通情況及支持病種；也可以點擊“更多篩選”，在“開通類別”中選擇門診慢特病，查詢就醫(yī)地開通的所有門診慢特病費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)。

持醫(yī)保碼或社會保障卡到已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，在門診掛號、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)，需主動告知跨省就醫(yī)參保人身份和享受的門診慢特病病種待遇。跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)可通過系統(tǒng)獲取參保人所享有的門診慢特病病種待遇，接診醫(yī)生會按照就醫(yī)地管理要求，專病專治，合理用藥。

問：參保人到異地就醫(yī)，享受怎樣的報銷待遇？

答：隨著住院費用跨省直接結(jié)算不斷完善，普通門診費用的跨省直接結(jié)算也在穩(wěn)步推進。異地就醫(yī)結(jié)算遵循原則是“就醫(yī)地目錄，參保地待遇”。就醫(yī)地目錄，即異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保藥品、診療項目和服務設施目錄。也就是說，異地就醫(yī)哪些能報銷，哪些不能報銷，都是以就醫(yī)地醫(yī)保目錄為標準。參保地待遇，即起付標準、報銷比例和最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。簡單來說，就是異地就醫(yī)能報多少錢、起付線多少、報銷比例多少、最高報銷額度為多少，都按照參保地標準來執(zhí)行。

問：一些參保人發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)雖可直接報銷，但報銷比例降低了，這是怎么回事？

答：目前，基本醫(yī)保實行屬地管理，統(tǒng)籌地區(qū)要合理設置籌資待遇管理等具體規(guī)定，實現(xiàn)基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展。由于地區(qū)間經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和人口老齡化程度不一，基金支撐能力和運行情況也有差異。

此次新規(guī)要求，各地合理確定跨省異地就醫(yī)差異化結(jié)算報銷政策，針對基金累計結(jié)余可支付月數(shù)少于6個月、參保人異地就醫(yī)需求多的地區(qū)，還提出更加具體的要求，明確在做好基金運行風險評估的同時，及時完善異地就醫(yī)結(jié)算報銷政策，跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷水平應與參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷水平保持合理差異。原則上，跨省異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例降幅在10個百分點左右，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員支付比例的降幅在20個百分點左右。

問：京津冀等地已經(jīng)開啟區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)視同備案的模式，為何還要強調(diào)加強異地就醫(yī)備案管理？

答：目前，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)保基金支撐能力以及分級診療制度的要求，對長期居住和臨時外出就醫(yī)等不同的就醫(yī)類型確定了差異化結(jié)算報銷政策，需要通過備案管理，提供精準結(jié)算服務。新規(guī)強調(diào)完善異地就醫(yī)備案辦理流程，保障多種渠道備案材料統(tǒng)一，做好備案告知服務。同時，新規(guī)要求嚴格執(zhí)行跨省異地就醫(yī)備案政策，強化異地就醫(yī)備案管理，細化辦事承諾方式，完善容缺受理服務關鍵要素，這些措施都會為參保人提供更為便捷的服務。