在全省加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新形勢(shì)下，如何理順醫(yī)保機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)三者之間的債務(wù)關(guān)系(以下簡稱“三角債”)，化解債務(wù)糾紛，成為當(dāng)務(wù)之急。為探索解決方案，我們組織專班，深入調(diào)研，形成如下調(diào)研報(bào)告。

　　一、當(dāng)前現(xiàn)狀

　　當(dāng)前，“三角債”問題主要表現(xiàn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu)拖欠公立醫(yī)院的賬款，公立醫(yī)院又將賬款墊付風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)藥企業(yè)，從而形成的債務(wù)轉(zhuǎn)嫁傳導(dǎo)局面。

　　醫(yī)保、醫(yī)院之間的債務(wù)情況。主要表現(xiàn)為：爭議多。醫(yī)保機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院兩者對(duì)醫(yī)保支付范圍存在較大爭議，有些是醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付、但公立醫(yī)院認(rèn)為其應(yīng)付，有些是醫(yī)保機(jī)構(gòu)認(rèn)賬但未付，2019年全省公立醫(yī)院這兩類賬款合計(jì)達(dá)25億多元。賬期長。部分市縣醫(yī)保機(jī)構(gòu)考慮醫(yī)保資金短缺情況，與醫(yī)院之間達(dá)成書面或口頭協(xié)議，醫(yī)保金實(shí)行半年或一年一結(jié)，甚至更長，隨意性較大。今年5月國家醫(yī)保局發(fā)布《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》，規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的費(fèi)用結(jié)算時(shí)限，嚴(yán)格限定為“不超過30個(gè)工作日”，但在實(shí)際操作中，仍存在較大差距。

　　醫(yī)院、醫(yī)藥之間的債務(wù)情況。主要表現(xiàn)為：金額大。調(diào)研中了解到，截至今年9月30日，為270家公立醫(yī)院配送藥品的長沙某醫(yī)藥公司，被拖欠賬款近10億元。賬期長。2015年2月，國務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》要求“醫(yī)院將藥品收支納入預(yù)算管理，嚴(yán)格按照合同約定的時(shí)間支付貨款，從交貨驗(yàn)收合格到付款不得超過30天”，但全省各級(jí)公立醫(yī)院有些與藥企簽訂了書面合同，有些則沒有，且實(shí)際付款周期普遍超過這一時(shí)限。保證金多。為保證藥物質(zhì)量，根據(jù)“行規(guī)”，醫(yī)藥公司通常需向集中采購的醫(yī)院繳納一定數(shù)量的保證金，少則幾萬元，多則幾千萬。

　　二、主要成因

　　“三角債”的成因是多方面的，既有醫(yī)保機(jī)構(gòu)原因，也有公立醫(yī)院原因，還有深層次體制機(jī)制原因，具體如下。

　　一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)層面。收支平衡壓力大。當(dāng)前，全省醫(yī)保基金收支總體平衡，但隨著人口老齡化加速，慢性病、癌癥等患者增多，新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品需求逐步攀升，醫(yī)保基金支出顯著增加，收支平衡難度不斷加大。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高，個(gè)別市州農(nóng)村居民繳費(fèi)意愿下降，職工醫(yī)保基金收入增速放緩，但剛性支出不斷增加，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保出現(xiàn)當(dāng)期虧損。結(jié)算環(huán)節(jié)比較多。目前，全省除湘西州實(shí)行醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)直接在線結(jié)算外，其他均為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算、醫(yī)院再與醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算。具體為，患者就醫(yī)后，醫(yī)院先與患者完成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，后續(xù)再向醫(yī)保機(jī)構(gòu)申報(bào)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)審核后將醫(yī)保金撥付醫(yī)院。一般情況下，醫(yī)院會(huì)將患者醫(yī)保費(fèi)用墊付壓力轉(zhuǎn)嫁到藥企，而藥企又必須守住醫(yī)院這個(gè)龐大市場(chǎng)，不得不承受墊資之痛。結(jié)算周期相對(duì)長。根據(jù)最新辦事指南，全省參保人省內(nèi)本地住院結(jié)算的，醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算時(shí)間為30個(gè)工作日；省本級(jí)參保人跨省異地住院結(jié)算、省內(nèi)異地住院結(jié)算的，醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算時(shí)間分別為30、40個(gè)工作日。因醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算時(shí)間長，致使醫(yī)院與藥企的結(jié)算時(shí)間更長，導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)回款周期長、應(yīng)收賬款多、資金周轉(zhuǎn)壓力大。目錄更新不及時(shí)。醫(yī)保報(bào)銷目錄更新不及時(shí)，跟不上臨床診療用藥需要，經(jīng)常出現(xiàn)部分藥品為臨床必需，但未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，醫(yī)保不予報(bào)銷。以凝血酶原復(fù)合物為例，在醫(yī)保目錄中，該藥物適應(yīng)癥為乙型血友病、凝血功能障礙等，但專家認(rèn)為該藥對(duì)大面積燒傷患者具有較好療效，而醫(yī)保部門認(rèn)為此類情況屬于超適應(yīng)癥使用藥物，拒付相應(yīng)醫(yī)保費(fèi)用，有時(shí)還給予處罰。

　　二是公立醫(yī)院層面。依賴醫(yī)保過多。全省公立醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行壓力大，負(fù)擔(dān)沉重，過多依賴醫(yī)保基金。部分公立醫(yī)院收入構(gòu)成中，醫(yī)保金收入占到總收入近半壁江山，醫(yī)保基金一旦暫時(shí)斷供，醫(yī)院即難以償還藥企欠款，甚至影響醫(yī)院正常運(yùn)行。債務(wù)負(fù)擔(dān)沉重。近年來，隨著全面取消藥品加成、藥事服務(wù)零收費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算不及時(shí)不充分、養(yǎng)老保險(xiǎn)啟動(dòng)等因素，醫(yī)院收入相對(duì)減少，但剛性支出不斷增大，特別是部分醫(yī)院盲目擴(kuò)張規(guī)模、舉債建設(shè)、購置高值設(shè)備，導(dǎo)致醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率居高不下，而目前各級(jí)缺乏相應(yīng)的公立醫(yī)院債務(wù)化解制度安排。內(nèi)部管理不嚴(yán)。主要表現(xiàn)為：一是超額報(bào)銷，醫(yī)院超醫(yī)保目錄報(bào)銷部分，醫(yī)保不予認(rèn)可；二是患者跑單，2019年，“三無”患者(無生活來源、無勞動(dòng)能力、無法定撫養(yǎng)義務(wù)人或法定撫養(yǎng)義務(wù)人喪失勞動(dòng)力而無力撫養(yǎng)的公民)拖欠費(fèi)用達(dá)3.33億元；三是欺詐騙保，醫(yī)院、患者欺詐騙保部分，醫(yī)保堅(jiān)決拒付；四是違約拒付，部分醫(yī)院與醫(yī)保之間簽訂了合作協(xié)議，醫(yī)院單方面違反協(xié)議的，醫(yī)保予以拒付。自身利益驅(qū)動(dòng)。目前部分公立醫(yī)院獲得藥品返利的主要方式是拖欠藥品采購款形成的利息收益。醫(yī)院拖欠藥企貸款的平均時(shí)長或超一年，而通過一年欠款+保證金的方式，醫(yī)院或可獲取20%左右的利潤。

　　三是政府本級(jí)層面。辦醫(yī)投入相對(duì)不足。一是財(cái)政補(bǔ)助不足。2018年全省公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比例，低于全國平均水平。二是“六項(xiàng)投入”不足。全省財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院“六項(xiàng)投入”(基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、離退休人員費(fèi)用、政策性虧損補(bǔ)貼等投入)尚未出臺(tái)剛性政策，普遍投入不太到位，特別是對(duì)公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)和設(shè)備購置的投入不足。三是醫(yī)改補(bǔ)差不足。實(shí)施藥品及耗材零差價(jià)前，醫(yī)藥收入占到醫(yī)院總收入的30%，零差價(jià)實(shí)施后，改革文件規(guī)定的8：1：1(8為價(jià)格補(bǔ)償，1為醫(yī)院承擔(dān)，1為財(cái)政補(bǔ)償)的補(bǔ)償政策尚未跟進(jìn)到位。協(xié)調(diào)機(jī)制相對(duì)欠缺。醫(yī)保拒付醫(yī)院、而醫(yī)院又認(rèn)為醫(yī)保應(yīng)付的賬款數(shù)額沒到位。公說公有理婆說婆有理，缺乏權(quán)威的協(xié)調(diào)、仲裁機(jī)制，導(dǎo)致這筆賬款無人認(rèn)賬、無人負(fù)責(zé)，成為呆賬、壞賬。

　　三、相關(guān)建議

　　化解“三角債”問題，應(yīng)堅(jiān)持系統(tǒng)思維、整體思維，內(nèi)外發(fā)力、標(biāo)本兼治、平衡各方、一體推進(jìn)。

　　一是實(shí)行直接在線結(jié)算。在“三角債”問題上，醫(yī)院處于中間“一角”，如將其剝離出來，化繁為簡，則“三角債”問題迎刃而解。今年3月，中辦、國辦發(fā)布了深化醫(yī)保制度改革的28條意見。其中，第18條明確提到要“推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算”。同時(shí)，國家正在推行集中帶量采購工作，各公立醫(yī)院擬采購藥品，需先報(bào)計(jì)劃到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門，由醫(yī)保部門匯總藥品類型及采購量，實(shí)行集中帶量采購，鼓勵(lì)有條件的地方在線交易結(jié)算。當(dāng)前，全省除麻醉類、精神類、毒性藥品在省藥監(jiān)局網(wǎng)站交易外，其他85%以上的藥品都在省藥品集中采購平臺(tái)上交易。全省應(yīng)搶抓這一政策機(jī)遇，充分用好省醫(yī)藥集中采購平臺(tái)，加快推進(jìn)全省范圍內(nèi)的直接在線結(jié)算工作。這樣可有效將醫(yī)院從醫(yī)藥流通鏈條中剝離出來，使“三角債”轉(zhuǎn)化為“一對(duì)一”債務(wù)，有效節(jié)省工作時(shí)間，縮短藥企回款周期。

　　二是建立完善信息平臺(tái)。要實(shí)現(xiàn)直接在線結(jié)算，必須首先完善信息平臺(tái)。目前，省醫(yī)藥集中采購平臺(tái)已與部分大型企業(yè)的ERP系統(tǒng)對(duì)接，省醫(yī)療保障信息平臺(tái)正圍繞“一個(gè)平臺(tái)、兩級(jí)網(wǎng)絡(luò)、三類標(biāo)準(zhǔn)、四種應(yīng)用、五個(gè)體系、六大目標(biāo)” 思路加快建設(shè)，信息共建共享趨勢(shì)明顯。為進(jìn)一步提高全省統(tǒng)一的醫(yī)藥領(lǐng)域綜合信息化建設(shè)水平，建議加大信息化建設(shè)統(tǒng)籌力度，建立包括醫(yī)保機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院、公共資源交易中心(醫(yī)藥集中采購平臺(tái))、醫(yī)藥企業(yè)等在內(nèi)的醫(yī)改綜合信息互聯(lián)互通工作平臺(tái)，對(duì)醫(yī)藥從招標(biāo)、采購、配送、使用、結(jié)算、支付等，進(jìn)行全流程記錄，在統(tǒng)一平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥集中結(jié)算、在線支付、統(tǒng)一收支，避免形成“信息孤島”，縮短結(jié)算周期，降低工作成本，提高工作效率。

　　三是幫助醫(yī)院紓困解難。政府在保需方(患者)的基礎(chǔ)上，應(yīng)適當(dāng)保供方(醫(yī)院)，降低其逐利沖動(dòng)，促進(jìn)其進(jìn)一步回歸公益屬性。加快化解醫(yī)院債務(wù)。將醫(yī)院納入國家化債范圍，完成債務(wù)清理甄別，出臺(tái)化債剛性措施，實(shí)施分級(jí)分類處理，構(gòu)建起公立醫(yī)院存量債務(wù)化解機(jī)制、違規(guī)舉債防范機(jī)制，切實(shí)減輕醫(yī)院還債壓力，使之輕裝上陣。嚴(yán)控醫(yī)院大型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，以更大力度、更硬舉措、更嚴(yán)問責(zé)堅(jiān)決杜絕違規(guī)舉債建設(shè)。落實(shí)改革補(bǔ)償政策。藥品、耗材零差價(jià)及帶量采購改革實(shí)施后，有關(guān)補(bǔ)償政策尚未落實(shí)，醫(yī)院為彌補(bǔ)損失，將改革成本轉(zhuǎn)嫁給藥企，導(dǎo)致改革“空轉(zhuǎn)”。建議出臺(tái)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，適當(dāng)提高醫(yī)院的診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，探索增收藥事服務(wù)費(fèi)。實(shí)施結(jié)余留用，將集中帶量采購降低的藥價(jià)，醫(yī)保結(jié)余部分留出一部分給醫(yī)院。加大財(cái)政投入力度。建議相關(guān)部門切實(shí)履行投入責(zé)任，盡快出臺(tái)對(duì)公立醫(yī)院“六項(xiàng)投入”的剛性政策，明確投入標(biāo)準(zhǔn)、范圍，特別是對(duì)醫(yī)院符合規(guī)劃要求的基建、設(shè)備購置、人員培養(yǎng)等方面支出給予一定保障，減輕醫(yī)院資金負(fù)擔(dān)。允許企業(yè)捐贈(zèng)醫(yī)院。當(dāng)前國家對(duì)公立醫(yī)院接受社會(huì)捐贈(zèng)的政策不夠明晰，公立醫(yī)院面對(duì)企業(yè)的捐贈(zèng)往往不知所措。建議建立健全企業(yè)捐贈(zèng)醫(yī)院相關(guān)制度，增加公立醫(yī)院資金來源，緩解財(cái)政投入壓力。

　　四是完善常態(tài)會(huì)商機(jī)制。建議在定期召開的省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議上，將“三角債”問題列為重要議題，專題研究、調(diào)度，解決有關(guān)問題。及時(shí)更新醫(yī)保目錄。根據(jù)臨床需要，統(tǒng)籌考慮財(cái)力承受能力，及時(shí)更新醫(yī)保報(bào)銷目錄，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保醫(yī)保目錄與臨床診療更加匹配，切實(shí)減輕病人用藥負(fù)擔(dān)。及時(shí)明確醫(yī)保范圍。進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保金支付規(guī)范化，有效解決醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院各執(zhí)一詞，部分呆賬、壞賬無人認(rèn)領(lǐng)的問題。及時(shí)調(diào)整醫(yī)保政策。建議及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、門診統(tǒng)籌、報(bào)銷比例和范圍等，引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，減少患者不必要的住院治療，減輕患者負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)保基金來源。

　　(執(zhí)筆：陳若楊)